手足口病的病原学变迁经历了柯萨奇a组16型（CVA16）一家独大，然后到CVA16与EV71（肠道病毒EV71型）两种病原体势均力敌，平分秋色，再到近年逐渐形成了CVA16、EV71、CVA6（柯萨奇a组6型）三足鼎立之趋势，并且随着手足口病疫苗的广泛使用，EV71感染近年似乎明显减少，而CVA6则大有后来居上之势。（本文涉及大量皮疹图片，非专业人士请谨慎浏览）
而近年的CVA6型病毒感染所致手足口病的皮疹形态可谓是彻底覆了大家的既往认知模式，表现的变化无常，诡异十足，很多时候会让你琢磨不透，难以确定。本期作者通过自己的临床实践结合国内外文献研究资料总结CVA6手足口病的皮疹特征，希望能够对大家的临床工作有所帮助。
1典型CVA6皮疹的特征CVA6皮疹最典型的表现为大疱样皮疹，医院的邓慧玲教授于年在国内最先报道了这种手足口病[1]，近年逐渐被大家了解。
这种手足口病皮疹的数量比传统的CVA16明显增多，范围也明显的扩大，容易出现比较大的疱疹，疱疹的壁比较薄，一般在水疱高峰期的时候皮肤瘙痒非常明显，严重的甚至会出现疼痛，到后期容易破溃结痂，部分不典型病例容易误认为是水痘、单纯疱疹等[2]（参考下图1）。
图1，典型CVA6皮疹图1中A、B口周与肛周大疱样皮疹已经破溃（往往处于病程的第4~5天），C手背的薄壁大疱样皮疹尚未破溃（往往处于病程的2~3天）。该病例特点是大疱样皮疹，不仅可以出现在手掌、脚底肛门臀部，还可出现在手背、口周——在CVA6中，口周疱疹是其独特的一种特点，但需注意与单纯疱疹鉴别（见下图2）。
图2，A、B分别显示眶周与鼻周皮肤与粘膜交界成簇的小水泡（单纯疱疹的特征）（图片来自第八版皮肤性病学）然而，即使是教科书级的经典皮疹，对于非皮肤科的儿科工作人员来说往往也可能是一头雾水，因为他们只选择了其中的经典片段，没有反应皮疹的全貌，而我们在实际工作过程当中接触到的是同一种疾病不同时期的皮疹，有时候很难按照经典图片对号入座。
因此，对于非专业的皮肤科医生，有必要学习一下CVA6感染手足口病的皮疹的动态过程（见下图3系列），这样就避免了只见树木、不见森林的尴尬，所以CVA6皮疹需要动态观察。
2CVA6皮疹需要动态观察相信大家在临床上遇到疱疹性咽峡炎，最终诊断为手足口病的病例是非常常见的，这种CVA6的感染早期就是表现为疱疹性咽峡炎持续高热不退，但是后面很快出现皮疹。
从最初的皮疹尚未出现，到呈现皮肤颜色的、米粒状的或者红色的斑疹，然后很快出现丘疹，继而进展为水泡，最后出现破溃结痂，部分病例在病程1周后出现手指/脚趾脱皮，病程1~2个月后出现手指/脚趾脱甲，所以CVA6需要全程动态观察。如果在某一个时点上看到的皮疹往往不足以反应全貌，这样容易作出误判。
让我们来学习一组作者年接诊的一个典型病例的全程图解或许会有助于您认识CVA6皮疹及其皮肤附属器改变的全貌。对于1周后的脱皮的患儿，作者遇到过误以为是脚癣的案例，对于1~2月后脱甲的患儿，作者遇到过误以为是微量元素缺乏而来门诊要求进行微量元素检测的案例。
1.发热1天后的皮肤颜色米粒状丘疹，患儿体温高达40℃。
2.发热2天后，皮疹由丘疹发展成疱疹并且皮疹基底皮肤充血，颜色变红，皮疹数量与范围明显扩大。
3.4天后疱疹破溃
4.9天后手指/脚趾脱皮
5.35天后原有指甲脱落，新甲生成
以上为图3系列：CVA6的皮疹动态全程图解（图片由作者提供）。
3世界各地病例及解读（1）对于少数过敏体质的孩子，会出现暗红色紫癜样皮疹，见图4。
图4，暗红色紫癜样皮疹，作者提供图4为1例既往有明显湿疹的孩子，出现颜色暗红的紫癜样皮疹。
（2）来自年台湾地区的病例报道[3]，由CVA6引起的紫癜样皮疹、指甲脱落与脚掌脱皮。
图5，来自台湾地区的病例一名2岁5月龄男孩经历了明显的臀部皮肤丘疹与疱疹（图A）。一名2岁6月龄男孩在手足口病后3周出现指甲异常（图B）。另一名4岁男童在CVA6感染发作后1周出现脚掌脱皮（图C），在接下来的几周里，他的右手食指出现了指甲脱落的现象并逐渐长出新甲康复（图D）。
（3）年6月7日，3例来自日本静冈县柯萨奇病毒CVA6相关手足口病的典型临床表现[4]。2.5岁男孩的手和胳膊（下图A）与脚底的皮疹（下图B）一名6岁男孩的臀部皮疹（下图C），一名20个月龄大的男孩脚趾甲改变（下图D）。
图6，来自日本的病例图6需要注意的是：这种暗红色的紫癜样皮疹更多的是见于有过敏体质的孩子。
（4）以下是来自芬兰图尔库报道的年的病例[5]，其中1例口周疱疹容易误认为是单纯疱疹感染（下图C），大约15%的患儿在病程1-2月后会有脱甲表现（下图D）。
图7，来自芬兰的病例一名来自芬兰图尔库的患有柯萨奇病毒CVA6感染的6.5岁男孩，手背与手指（图A），膝盖部位（图B），口周的疱疹（图C），其中口周疱疹容易误认为单纯疱疹感染。来自芬兰1名10岁男孩患儿，感染CVA62个月后出现脱甲病，多个手指指甲脱落（图D）。
（5）来自泰国的系列病例资料
图8，来自泰国的病例一位10岁女孩曾接触过手足口病患儿，发热1天后出现软腭多发疱疹伴有流口水，手掌、脚底小疱疹，双下肢出现水痘样皮疹（图a）。一名1岁男童，有低热与手脚皮疹，查体发现咽部有疱疹，手掌脚底有小疱疹，1周后脚底有脱皮现象（图b）。一名11个月大的男孩出现皮疹，但无发热，体格检查显示广泛的水泡疹存在于手臂、腿、手、脚、臀部和耳朵，口腔发现疱疹，细胞学涂片检查涂片显示多个中性粒细胞和单核细胞，无多核巨细胞，符合手足口病特点（图c）。一名10岁女童因低热、掌心脚底出现疱疹就诊，查体发现头皮可见广泛性多发离散性红斑丘疹（图d）。
图9，来自泰国的病例一位正在接受化疗的10岁高危女孩，面部出现疱疹伴有瘙痒，最初被诊断为水痘感染，医院接受口服无环鸟苷治疗，逐渐病变发展至躯干与背部及四肢，入院查体发现疱疹，伴有红斑丘疹与结痂，在手掌和脚掌发现紫癜样病变（图c）。
一个10个月大的男孩表现为发烧、咳嗽和手掌皮疹，查体发现咽部充血与溃疡，手掌脚底可见红斑，考虑手足口病，在等待检测结果过程中患儿红斑发展成疱疹，并逐步累及面部（口腔周围）、手臂和腿部（图d）。
4成人也可发生CVA6感染（1）由CVA6引起的成人严重手足口病，见下图10。一名37岁男子，头皮出现瘙痒伴有丘疹结痂（下图B），皮疹出现三天后，他开始发烧，乏力，盗汗，并有畏光头痛，手、颈、背关节痛，恶心，腹泻，手掌和脚底有灼热疼痛，日常活动受限。手掌与脚底皮疹逐步发展成靶形紫癜样斑疹并伴有疱疹（下图D），头皮耳朵脸颊及口周有大量的红粉红色斑丘疹（下图AC），表面覆黄褐色结痂，1周前家中10月龄婴儿曾患有手足口病。该患者最初因为考虑立克次体或者单纯疱疹感染可能曾给予了多西环素与阿昔洛韦静脉点滴治疗。
图10，成人CVA6感染一般来说，成人手足口病例大多轻微，但也有例外，如下图是1例美国成人感染CVA6型病毒竟然也会出现大疱样皮疹，患者的两个2岁与4岁的孩子在1周前都患有手足口病[1]，见下图11。
图11，成人大疱样皮疹图11手掌（A）、脚底（B）的水泡，脚底出现的疱疹较大，舌头有溃疡（C），手掌的病灶在2周内消失，足部的病变（D）和口腔粘膜的小溃疡病变直到8周才完全消失。
图12，口周皮疹已经形成CVA6病毒感染皮疹的特点之一图13，CVA6引起的全身广泛疱疹5小结1.CVA6手足口病皮疹变化差异较大，皮疹主要分布于四肢远端（与水痘疱疹分布于躯干与四肢近端不同），如手掌脚底与臀部肛门周围，其中，手掌、脚底与口周皮疹已经形成CVA6感染的重要特征之一（见图12）[7]，这一点与CVA16型病毒感染几乎不会出现口周皮疹差异较大。
2.CVA6病毒感染皮疹涉及范围比CVA16或EV71型病毒感染更加广泛[8]（见图13），除了经典的手、足、口、臀部位以外，常可累及面部、躯干部位，偶尔可以累积耳朵、头皮等部位。
3.部分病例皮疹也可表现为红色斑丘疹甚至紫癜样皮疹，部分有特异性体质如特应性皮炎患儿感染皮疹可能表现更严重，表现为紫癜样皮疹。成人感染也偶有发生，甚至也有发生成人集中爆发流行的情况[9]。
4.不典型病例需要结合临床思维的考量，而不要仅仅局限于某一时点的皮疹形态，由于本病传染性极强，需要注意流行病学接触史的追问以及皮疹的动态观察，必要的时候可以进行核酸或者抗体的检测，以免误诊。
参考文献[1]邓慧玲,张玉凤,马超峰,等.以大疱样皮疹为特征的手足口病病原学及临床特点分析[J].中华儿科杂志,,53(08):-.[2]FlettKYIHJ.Hand,Foot,andMouthDiseaseCausedbyCoxsackievirusA6[J].EmergInfectDis,,18(10):-.[3]WeiSH,HuangYP,LiuMC,etal.AnoutbreakofcoxsackievirusA6hand,foot,andmouthdiseaseassociatedwithonychomadesisinTaiwan,[J].BMCINFECTIOUSDISEASES,,11:.[4]FujimotoT,IizukaS,EnomotoM,etal.Hand,foot,andmouthdiseasecausedbycoxsackievirusA6,Japan,[J].EMERGINGINFECTIOUSDISEASES,,18(2):-.[5]OsterbackR,VuorinenT,LinnaM,etal.CoxsackievirusA6andhand,foot,andmouthdisease,Finland[J].EMERGINGINFECTIOUSDISEASES,,15(9):-.[6]MuraseC,AkiyamaM.Hand,Foot,andMouthDiseaseinanAdult[J].NEnglJMed,,(14):e20.[7]CoxB,LeventF.Hand,Foot,andMouthDisease[J].JAMA,,(23):.[8]HubicheT,SchuffeneckerI,BoraleviF,etal.Dermatologicalspectrumofhand,footandmouthdiseasefromclassicaltogeneralizedexanthema[J].PEDIATRICINFECTIOUSDISEASEJOURNAL,,33(4):e92-e98.[9]BantaJ,LenzB,PawlakM,etal.NotesfromtheField:OutbreakofHand,Foot,andMouthDiseaseCausedbyCoxsackievirusA6AmongBasicMilitaryTrainees-Texas,[J].MMWRMorbMortalWklyRep,,65(26):-.安徽医院/芜湖市儿童医学中心儿科副主任医师汪丙松
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