一位全科规培生写下了一次自己接受全科带教门诊的经历。
病史摘要
全科门诊来了一位中老年女患者，捂着腹部进来诊室，半个身体斜坐在凳子一侧，接着说到：“医生，我这2天排不出大便，小便也费劲，肚子特别胀，您给看看怎么办？”。
1、什么是排尿困难、排便困难？
排尿困难：是指排尿时需增加腹压才能排出，或增加腹压也不能将膀胱内尿排出体外，而形成尿潴留的状态。
排便困难：是指出现频繁的排便感、排便干燥、有残便感、排便时间长、排便费力等一系列症状，主要因结肠的结构、功能、肠壁神经丛、肠腔容积等因素影响结肠蠕动导致。
2、还需要了解那些病史？
P:present(现病史）
患者62岁女性，既往排便规律，排便量及性状正常，2天前出现频繁的排便感，未能排出大便，进而出现腹胀不适，伴尿频、尿急、排尿费力、排尿量减少，伴腰骶部持续性酸胀不适，右下肢远端刺痛、紧绷感，左足趾烧灼感。
无发热，无恶心、呕吐，无尿痛、肉眼血尿，双下肢无水肿，无肢体麻木及活动障碍。患者起病以来，胃纳、睡眠欠佳，近期体重无明显变化。
P:past(既往史）
年体检发现高血压、糖尿病，规律服用厄贝沙坦，美托洛尔缓释片控制血压，服用阿卡波糖，二甲双胍控制血糖。平素血压控制尚可，空腹血糖波动于6-7.0mol/L，餐后血糖波动于10-12mol/L。5年因“肺栓塞、肠系膜血管栓塞、右下肢静脉血栓”住院行下腔静脉滤器植入术+下肢血管探查术。出院后长期服用华法林抗凝治疗。右下肢偶有疼痛，左足趾有烧灼感，近期没有外伤，否认肾病、结核、肝炎病史。
P:personal(个人生活史）汽车装配退休工人，长期重体力劳动者。家族史无特殊。
3、查体应该注意些什么？
（1）基本情况
（2）腹部体查：注意是否有胃肠型、包块、压痛、反跳痛。
（3）膀胱叩诊：注意是否有膀胱区充盈。
（）直肠指检：评估肿块、粪便嵌塞、会阴部感觉和直肠括约肌张力。
T：36.8℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：12/9mmHg
腹膨隆，腹肌紧张，无压痛反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛，膀胱区饱满，叩诊膀胱于耻骨联合上两横指，双下肢无水肿，肛门指检:截石位11点及12点扪及质软突出物，无触痛，未及肿块，肛门括约肌张力正常，指套退出未见染血。
、下一步进行哪些检查？
①患者排尿困难，查体中发现膀胱区充盈，可能存在尿潴留，需要完善膀胱双肾B超检查；
②患者腹胀、2天未排便，需排除肠梗阻，予完善腹平片。
泌尿系统超声检查:双肾膀胱未见明显异常，残余尿56ml；腹平片：未见肠梗阻及空腔脏器穿孔征象。（从腹平片中可见到腰椎明显侧弯）。
5、我们的初步诊断是什么？
综上病史、体格检查及实验室辅助检查，暂考虑：
①急性尿潴留
②高血压2级（很高危组）
③2型糖尿病
6、我们应该进行哪些急诊处理？
急性尿潴留的初始治疗，门诊应该立刻予导尿进行膀胱减压。
接下来我们开始与患者解释病情，告知患者结合她近2日出现腹胀、排尿、排便困难情况，体科检查提示膀胱区充盈，膀胱B超提示残余尿明显增多，急性尿潴留诊断是明确的，需要立即行导尿术膀胱减压，如拖延导尿可能会可导致泌尿系感染，严重者可致膀胱破裂。
但是患者表现出对插尿管比较抗拒、排斥，认为想办法让她排出大便就好了。
7、患者抗拒导尿，我们应该怎么处理？
（1）我们联系了该患者的首诊医生，也是患者的家庭医生。我们希望通过她的家庭医生消除患者的顾虑。
我们跟首诊医生沟通了患者的病情及目前考虑的诊断及接下来要进行的治疗。首诊医生了解患者的病情后通过电话与患者再次沟通，了解到患者拒绝导尿一是觉得插尿管是病重的患者才会有的医疗操作，自己目前的状况不至于这么严重。二是患者认为导尿会是一个痛苦的过程。三是觉得身上挂着尿袋是非常不美观。知道了患者的顾虑，首诊医生进行耐心的疏导，一条条为患者作详细的解释，一番沟通下来，患着终于把恐惧的心放下了，同意了进行导尿。
（2）我们联系了比较有经验的护士为患者导尿，导尿过程中监测患者血压情况，当时导出ml黄色澄清尿液，立即留尿标本送检尿常规，尿常规回报无明显异常。予留置尿管，患者导尿后腹胀不适明显缓解。
（3）首诊医生进行了多次的电话随访，了解患者的病情变化，告知留置导尿后的注意事项，嘱咐患者及时复诊。
8、思考该患者急性尿潴留的病因是什么？
导尿后，患者的不适症状马上缓解了，接下来的重点应该是分析患者尿潴留的病因
尿潴留常见病因
一般见于那些情况
该患者是否符合这些情况
流出道梗阻
女性梗阻通常继发于解剖畸形，包括盆腔器官脱垂(如膀胱膨出或直肠膨出)、盆腔肿块(良性或恶性肿瘤)或少见情况下的尿道憩室。
①泌尿系彩超及妇科彩超未见解剖上的异常。
②患者2天未排便，腹平片上肠管内见大量粪石，粪石压迫？那反过来患者为何突然出现排便困难呢？
神经功能缺损
创伤所致脊髓受损、脊髓梗死或脱髓鞘、硬膜外脓肿、硬膜外转移瘤、吉兰-巴雷综合征、糖尿病神经病和脑卒中均可引起AU。这类AUR通常伴有背痛和/或其他神经功能障碍。
①患者近期否认有创伤
②糖尿病病史并不长会是神经病变引起的吗？
③患者曾长期从事重体劳动，伴随有腰骶部及右下肢牵扯样不适，从腹平片上可以看到腰椎侧弯严重，确实应该考虑腰椎病变压迫神经引起急性尿潴留。
逼尿肌肌力减弱
当诱发因素导致急性膀胱扩张时(如液体冲击治疗时，未留置导尿管的情况下行全身麻醉或硬膜外麻醉时)，逼尿肌肌力减弱患者可能会发生AUR。
暂不考虑
感染
泌尿系感染可引起尿道炎和尿道水肿，进而导致AUR，生殖器疱疹可能因局部炎症和骶神经受累而引起AUR。其他可引起AUR的感染包括水痘-带状疱疹和外阴阴道炎
①患者三次小便常规及泌尿系彩超未见异常，泌尿系感染暂不考虑
②患者绝经多年，外阴无皮疹，否认有异常阴道流血、流液，否认白带增多、异味情况，必要时进一步行妇检查及白带常规检查
药物
多种药物可诱发尿潴留，其中最常见的是抗胆碱能药和拟交感神经药
①患者长期口服华法林，有腰骶部酸胀不适，是否会出现脊椎内出血？需要检查凝血功能
②无其他特殊药物服用史
综合上述分析，我们考虑患者尿潴留的原因有：
①单纯便秘导致梗阻性急性尿潴留？
②糖尿病周围神经病变导致尿潴留？
③腰椎疾病压迫神经导致尿潴留？
?于是我们导尿以后首先补充了神经系统的查体
神经系统查体：脊柱无畸形，椎旁无压痛及叩痛，双侧浅感觉对称，四肢关节音叉振动觉、（位置觉、）运动觉对称正常，双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜（尺骨膜）反射、双侧跟、膝腱反射对称，未引出踝阵挛、髌阵挛，双下肢直腿抬高及加强试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
9、我们应该继续完善什么检查？
（1）妇科超声：患者为中老年女性，是否存在妇科肿瘤可能？
（2）腰椎MRI检查：排查是否有腰骶部神经压迫情况
（3）凝血功能检查：长期服用华法林评估出血风险。
检查结果回报：
妇科超声：子宫萎小，未见占位性病变。
凝血功能：INR：1.76、PT:20.5sec、PT-A:5%
腰椎MRI：腰椎退行性变，L/L5椎间盘突出，考虑存在神经根压迫。
10、为什么转诊专科进一步诊疗？
患者的腰椎MRI读片，考虑腰椎退行性变，腰椎间盘突出,腰椎管狭窄，考虑神经压迫导致急性尿潴留，医院脊柱外科就诊。
11、医院的诊疗是什么？
医院考虑：
诊断：腰椎椎管狭窄症；腰椎间盘突出；腰椎退行性变。
治疗：择期行后路法+腰椎融合术，后路法+椎体融合装置的植入术+腰椎外侧横突融合术，后路法+腰椎间盘切除术，后路法+脊神经根黏连松解术。
（1）什么是腰椎椎管狭窄？
腰椎管狭窄(LSS)是一种解剖结构异常，包括椎管内(中央)狭窄、侧隐窝狭窄和/或神经孔狭窄。脊柱退行性变(累及脊柱的退行性关节炎)是最常见的LSS病因，通常见于60岁以上患者。
（2）如何治疗？
通常包括非手术治疗和手术治疗
非手术治疗：包括理疗、镇痛和抗炎药物治疗以及硬膜外类固醇注射。目前尚无高质量的临床试验支持上述疗法有效。
手术治疗：手术治疗方法包括单节段或多节段椎板切除减压术，加或不加腰椎融合术。腰椎融合术(加或不加固定装置)一般仅用于脊椎滑脱患者。
（3）为什么该患者需要手术治疗？
①手术治疗可减轻患者的症状和改善功能
②患者是脊柱退行性变所致的LSS，目前出现发生膀胱功能障碍等临床失代偿表现，需尽快手术
③与患者进行共同决策，患者知晓各治疗方案并确定希望手术治疗。
总结●急性尿潴留(AUR)是最常见的泌尿外科急诊。本例患者强调的症状是排便困难，这需要我们对排便困难的症状熟练掌握。进行体格检查时要特别注意一个不常做的操作--膀胱区叩诊，这个体查可以及时发现尿潴留，膀胱超声检查可帮助其他诊断不太明确的患者确诊。
●发现尿潴留以后，需要追问病史及补充相关体查及实验室检查，寻找尿潴留的病因，全科医生需要掌握广泛的鉴别诊断可能，并在必要时进行转诊。同时也需要识别严重的情况，如尿源性脓毒症、恶性肿瘤相关梗阻、脊髓压迫以及急性肾衰竭等。
●AUR的起始处理应迅速膀胱减压。对于大多数首次就诊的患者，起始治疗采用留置尿道导尿管。但需注意近期接受过泌尿系统手术的患者应禁忌尿道插管。
●全科门诊会遇上各种专科疾病甚至各种专科急诊，这需要全科医生对各种专科疾病有一定的了解，才能对疾病做出正确且快速的评估，使患者得到更及时、准确的诊治。
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感谢带教老师姚弥医生、孙国强医生的指导。
本文作者：曾佩
曾佩，女，7年进入广州医院进行全科规范化培训，目前于广州市白云街社区卫生服务中心全科带教门诊学习。
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