作者：王官清，李晓霞,上海交通医院皮肤科，上海交通医院感染性疾病科
带状疱疹(herpeszoster)是由潜伏的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus，VZV)再激活和复制所致的病毒性皮肤病，以单侧分布带状排列的成簇水疱伴神经痛为特征。带状疱疹有自限性，但严重病例及其并发症降低患者生活质量并加重患者家庭及社会的经济负担［1-2］，了解带状疱疹的临床流行病学特点及预防具有重要意义。近年来，多项汇总分析总结了带状疱疹的临床流行病学特点［3-4］，结果有代表性，但因研究数据来源或带状疱疹后神经痛(PHN)定义不同而有差异。
1带状疱疹的临床流行病学
1病原学及传播途径
1.1.1病原学VZV属人类疱疹病毒α亚科，又称人类疱疹病毒3型(HHV-3)，为双链DNA病毒，有嗜神经和皮肤的特性，人类为其唯一宿主。VZV分为1、2、3、4、5、Ⅵ和Ⅶ共7个进化枝，但只有一个血清型。VZV的脂类包膜易被有机溶剂、洗涤剂或蛋白酶降解而使病毒失去感染性。病毒在体外抵抗力弱，不耐热不耐酸，能被乙醚灭活［1］。VZV原发感染时通过呼吸道黏膜上皮进入局部淋巴结复制，感染病毒的淋巴细胞随后经淋巴循环进入血液循环感染外周血单核白细胞，病毒随血流播散至皮肤，临床表现为水痘。水痘痊愈后，病毒潜伏在颅脑神经节、脊髓后根神经节、自主神经元或肠道神经元。当机体抵抗力降低时，潜伏病毒被重新激活、复制，并沿外周神经移行至皮肤，临床表现为带状疱疹［2，5-6］。
1.1.2传播途径VZV传染性强，水痘或带状疱疹患者是唯一传染源，主要经飞沫空气传播和/或直接接触传播［7］。水痘患者出现皮疹前2天通过唾液或眼液排出病毒。水痘或带状疱疹患者水疱液含有感染性病毒颗粒，可经雾化或漂移被易感者吸入，也可经直接接触皮损传染，皮损越多传染性越强。易感者感染后可发生水痘，但不直接引发带状疱疹［5-6，8］。1.1.3易感者育龄妇女95%～97%呈血清抗VZV抗体阳性。因此，血清抗体阴性的成人、血清抗体阴性的孕妇所生小婴儿、免疫缺陷者、妊娠第4～5月患过水痘的孕妇所怀胎儿以及分娩前后患过水痘的母亲所生新生儿均容易发生严重的VZV原发感染。高龄人群、免疫缺陷者、母亲在妊娠期患过水痘的儿童以及生后一年患过水痘的儿童发生带状疱疹的风险升高［8］。
2临床流行病学
1.2.1发病率北美和欧洲＞95%年轻人呈血清VZV抗体阳性，因而有罹患带状疱疹的风险［7-9］。以人口基数统计，带状疱疹的发病率为(3～5)/(千人·年)［3-4］，其中亚太地区为(3～10)/(千人·年)［10］，韩国为10.4/(千人·年)［11］，日本为10.9/(千人·年)［12］，我国大陆和台湾地区分别为(3.4～5.8)/(千人·年)和(4.89～5.67)/(千人·年)［13-16］。目前尚缺乏非洲地区带状疱疹发病率的资料。但在非洲热带地区，VZV原发感染好发高龄人群及HIV感染率高的特点可能使水痘的发病率上升，人口老龄化、糖尿病患病率及HIV感染率高的特点可能使带状疱疹的发病率升高，不堪重负的医疗体系还可能使水痘和带状疱疹的并发症发生率升高［17］。
1.2.2住院率、复发率和死亡率带状疱疹的住院率文献报道的差异较大。以人口基数统计，带状疱疹的住院率为(2～25)/(10万人·年)［4］。以带状疱疹患者基数统计，住院率为3%～4%［2-3］，我国大陆和台湾地区分别为4.5%～9.1%和2.93%［13-15］。带状疱疹的复发率为1%～6%，但文献报道的差异较大，从8年复发率6.2%到终生复发率3%～5%不等［3-4，9］。带状疱疹的复发与患者免疫力低下相关，HIV感染者即高达13%～26%［3-4］。带状疱疹的死亡率数据不多，但总体不高。以人口基数统计，带状疱疹的死亡率为(0.～0.)/(10万人·年)，死亡者为≥60岁失能老人或伴基础疾病者［4］。欧洲国家带状疱疹的总死亡率为(0～0.07)/10万，法国≥95岁老人高达19.48/10万，低龄男性和高龄女性患者的死亡率略高［18］。带状疱疹的病死率(casefatality)在45～65岁患者为2/10万，在≥65岁患者达61/10万。带状疱疹的住院死亡率(hospitalfatality)在英国45～65岁患者为0.6%，在西班牙≥80岁患者达7.1%［18］。
1.2.3并发症或后遗症带状疱疹患者约13%～47%有并发症或后遗症，主要累及神经系统和眼部［7，19-20］。神经系统并发症包括带状疱疹后神经痛(PHN)、Ramsay-Hunt综合征、Bell面瘫、脑膜炎、脊髓炎和一过性脑缺血或中风［2-3，21］。眼部并发症主要为眼带状疱疹(herpeszosterophthalmicus，HZO)［20］。
PHN是最常见的带状疱疹后遗症，但PHN定义尚有争议。部分国内学者将PHN定义为皮疹消退后疼痛持续超过1个月［22］，国际上较公认的定义是皮疹出现后疼痛持续超过90天［2，9，19，23］。约30%～50%的PHN持续1年以上，少数可长达10年［4］。按国际公认PHN定义，带状疱疹患者发生PHN者约5%～30%，多数文献报告为10%～20%［4，7］，我国为8.6%～13.8%［13］。PHN发生率随患者年龄增长而升高［2，4，9］，在≥50岁患者约8%，在≥80岁患者高达33%［2-3］。也有报告女性的PHN发病率高于男性［19］。PHN易患因素比较明确的有高龄、前驱症状重、皮疹重、疼痛重和免疫力低下［9］。三叉神经受累，伴SLE、糖尿病或神经精神异常者也易患PHN［4，19］。HZO为潜伏VZV被再激活和复制后累及三叉神经眼支所致。以人口基数统计，HZO发生率为30.9/10万，在≥65岁人群达.6/10万。以带状疱疹患者基数统计，HZO发生率为10%～20%，也随年龄增长而升高［4，20］。HZO临床表现依次为睑缘炎、角膜炎、结膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎或急性渐进性视网膜坏死［2，20］。美国HZO患者约2.5%发生眼损害，其中6%致盲［4，20］。约半数HZO患者有皮肤损害，约21%最终发展成PHN。老年或免疫力低下患者还可出现带状疱疹反复发作，皮损播散或伴细菌感染或呈疣状增生，也可致病毒耐药。严重者甚至累及肺部、胃肠道、脑部等多个器官，在带状疱疹皮疹出现前发生肝炎、胰腺炎、肺炎、心肌炎、食管炎或消化性溃疡，容易误诊［2-3，7，19-20］。
1.2.4疾病负担带状疱疹的疼痛症状影响患者日常活动及睡眠，疼痛越重影响越大，导致患者生活质量明显下降。PHN疼痛还造成患者负面心理负担，约29%带状疱疹和43%PHN伴有中度的焦虑或抑郁症状［2，7，9，24］。带状疱疹及其并发症加重患者本人、家庭及社会的医疗负担，但不同国家或地区间因经济发展水平不同，其医疗负担也有差异。据估算，我国大陆带状疱疹的人均医疗费为元人民币，患者患病年份、所在地区、以及有无住院或后遗症均影响医疗费用［14］。台湾地区年带状疱疹医疗费用约2.5亿新台币，至年达3.2亿，增长1.22倍［15］。
1.3易患因素
1.3.1年龄高龄是最重要的易患因素。随年龄增长，机体针对VZV的T细胞介导细胞免疫(TCMI)逐渐降低，带状疱疹发病率因此升高，终生发病风险约30%，但在50岁后呈急剧升高，在＞85岁人群更高达50%［3-4，15］。Kawai等［4］汇总发现，＞60岁人群带状疱疹的发病率为(6～8)/(千人·年)、＞80岁人群达(8～12)/(千人·年)。我国大陆≥80岁人群带状疱疹发病率是≥50岁人群的3.21倍［14］，台湾地区40～50、50～60、60～70和＞70岁人群分别为5.18、8.36、11.09和11.77/(千人·年)［15］。此外，带状疱疹的住院率、病死率和住院死亡率也随患者年龄增长而升高［4，15，18］。
1.3.2性别女性是重要的易患因素。Yawn等［3］汇总分析发现，女性和男性的带状疱疹发病率分别为3.9/(千人·年)和3.2/(千人·年)。在亚太地区，韩国女性和男性的发病率分别为12.6/(千人·年)和8.3/(千人·年)［11］，日本女性和男性分别为12.8/(千人·年)和8.5/(千人·年)［12］，我国大陆和台湾地区女性发病率也高于男性［13-15］。
1.3.3免疫力低下免疫力低下是另一重要易患因素。美国带状疱疹患者6.6%～8.0%呈免疫力低下［3］。接受器官或造血干细胞移植，接受免疫抑制治疗，伴恶性肿瘤如淋巴瘤或白血病，合并慢性病如糖尿病、SLE或抑郁症，HIV感染等均导致T细胞免疫功能受损，发生带状疱疹及严重并发症的风险因此增加［2-3，25-26］。老年肿瘤患者的带状疱疹发病率为非肿瘤人群的1.2～2.4倍，血液恶性肿瘤患者即高达31/(千人·年)［27］。HIV感染者的带状疱疹发病率更高达(29.4～51.5)/(千人·年)，为非HIV感染者的10～30倍［28］，且症状重、病程长并易累及中枢神经系统或眼部［3，19］。在HIV流行地区，年轻人罹患带状疱疹甚至被视为HIV感染标志之一［3］。尽管HIV感染者经抗逆转录病毒治疗后带状疱疹发病率下降，仍高于一般人群［28］。
1.3.4地域分布和季节变化地域分布是否影响带状疱疹临床流行病学尚有争议。Zhu等［13］报告我国广东珠三角地区带状疱疹发病率高于北部，Li等［14］报告我国城市人群带状疱疹发病率高于农村，但WHO［29］认为带状疱疹发病率没有地域差异。季节变化是否影响带状疱疹临床流行病学也有争议。水痘和带状疱疹的好发季节呈镜像分布，水痘好发于冬春季而带状疱疹好发于夏秋季，带状疱疹好发夏秋季可能与照射紫外线导致机体细胞免疫功能下降有关［30］，但其他研究结果未支持［7，11］。
2临床流行病学影响因素
2.1水痘疫苗人体自然感染VZV后激发产生病毒特异性抗体和T-CMI，后者在保护水痘和带状疱疹及促进疾病痊愈方面起着重要作用［3］。目前，以水痘病毒Oka株制备的水痘减毒活疫苗(vOka)已被绝大多数国家列入儿童常规接种计划。接种单剂水痘疫苗后，水痘和中重度水痘的发病率分别降低81%和98%，接种两剂则分别降低92%和%［6］。接种水痘疫苗对带状疱疹临床流行病学的影响尚有争议［4，24］。Tanuseputro等［31］观察到，接种水痘疫苗后水痘的门诊就诊率和住院率分别下降9%和53%，9岁以下儿童带状疱疹发病率也下降29%。但Chao等［16］报告，随着水痘疫苗接种人数的增加，水痘发病率下降75%～80%的同时带状疱疹发病率却逐渐上升。Wu等［32］报告，台湾地区－年间水痘发病率从7.14/(千人·年)下降至0.76/(千人·年)，带状疱疹发病率却从4.04/(千人·年)上升至6.24/(千人·年)，水痘和带状疱疹的发病率在接种水痘疫苗前后呈负相关。多数观察发现，无论是否接种水痘疫苗，带状疱疹的发病率随时间顺延逐渐上升［3，29］。如美国奥姆斯特德县－年间带状疱疹发病率上升28%，年均增长5.6%［3］。Kawai等［33］观察到，奥姆斯特德县－年间带状疱疹发病率增长4倍，年均2.5%。Chen等［10］也观察到亚太地区带状疱疹发病率年均增长约5%。如何解释带状疱疹发病率的增长趋势尚无一致意见。人体自然感染VZV后，机体即通过外源性“免疫增强”提高对病毒的免疫力，从而降低带状疱疹发生率。接种水痘疫苗则通过减弱这种外源性“免疫增强”而使带状疱疹发生率上升［3，29］。此外，水痘疫苗所含活病毒可能潜伏在神经节，当人体抵抗力下降时潜伏病毒可被再激活、复制而发生带状疱疹，但水痘疫苗的活病毒含量低，疫苗病毒对带状疱疹发病率影响微乎其微。研究者因此认为，带状疱疹发病率逐渐升高趋势不能完全或直接归因于接种水痘疫苗［16］，也不能单独归因于高龄或抵抗力降低［3］。有研究者通过建立模拟模型评估接种水痘疫苗的影响后认为，在短期内接种水痘疫苗可能通过减弱外源性“免疫增强”使带状疱疹发病率上升，但长期(如50年)可能降低发病率［4］。
2.2其他因素带状疱疹临床流行病学的研究数据多源自医疗保健系统、初级护理系统、医疗保险系统或住院患者系统数据库。因此，数据库完善程度也影响带状疱疹流行病学。医疗保健或初级护理系统仅提供就医者数据［3，31］，医疗保险系统只反映参保者信息［11，15-16］，住院患者系统仅提供住院患者资料［3］。此外，经济发展水平和医疗卫生状况可能也影响带状疱疹临床流行病学。如在非洲地区，欠完善的医疗救治体系可能使带状疱疹的发病率和死亡率上升［17］。
3带状疱疹的预防
3.1一般措施成年人50岁后带状疱疹发病风险急剧上升。因此，提高该群体抵抗力是首要预防措施。提倡健康生活方式，保持心情愉快、作息规律和饮食清淡营养，适度体育锻炼，积极治疗患者基础疾病［7-8］。因带状疱疹患者的水疱液含有感染性病毒，应采取接触隔离措施以防止接触者感染发生水痘。对免疫力低下的播散性带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损结痂脱落［2，7］。
3.2带状疱疹疫苗人体自然感染VZV后激发产生的病毒特异性T-CMI随年龄增长呈自然下降，如60～69岁老年人的病毒特异性CD4细胞产生IFNγ、IL-4和IL-5即低于年轻人5倍，CD4早期效应细胞和CD8效应记忆细胞则更低［3］。尽管VZV的无症状激活或再感染在一定程度上维持T-CMI，但不足以预防带状疱疹［3，6］。因此，通过接种疫苗激发机体病毒特异性T-CMI是预防带状疱疹的关键。目前市场上获批的唯一带状疱疹减毒活疫苗Zostavax和水痘减毒活疫苗均以vOka株制备而成，但其病毒滴度和抗原含量分别为水痘疫苗的14倍和10倍［29］。Zostavax通过激发机体病毒特异性T-CMI而预防带状疱疹，如诱导多功能CD+4和CD+8T细胞分泌高水平细胞因子(IFN-γ、IL-2和TNF-α)参与针对IE63、IE62、gB、ORF9和gE的免疫反应［34］。目前，欧盟、美国等60多个国家和地区已推荐≥50岁免疫功能正常人群接种Zostavax预防带状疱疹和PHN［6，29］。接种方法是在上臂三角肌区皮下注射单剂疫苗(0.65mL，含19，PFU病毒)。偶出现头痛、注射局部反应等不良反应。经大规模多中心临床试验验证，50～59岁免疫功能正常人群接种后带状疱疹发病率降低69.8%［35］，而≥60岁人群接种后带状疱疹发病率、PHN发病率和疾病负担分别下降51.3%、66.5%和61.1%［23，36］。但Zostavax的预防效率随接种者年龄增长而逐渐降低，严重免疫抑制和孕妇又是接种的禁忌症。因此，制备更加安全有效疫苗的需要尤为迫切［23，36］。以VZVgE重组蛋白和AS01B佐剂制备的带状疱疹亚单位疫苗(HZ/su)，接种≥50岁免疫功能正常人群使带状疱疹和PHN发病率分别降低97.2%和91.2%，接种≥70岁人群则分别降低89.8%和88.8%，优于减毒活疫苗，应用前景可能更好［37-38］。
3.3其它有报道HIV感染者以小剂量阿昔洛韦预防用药可降低带状疱疹发病率［39］。4结语以人口基数统计，带状疱疹的发病率为(3～5)/(千人·年)并逐年增长2.5%～5%，住院率为(2～25)/(10万人·年)，死亡率为(0.～0.)/(10万人·年)。带状疱疹的复发率为1%～6%，易患因素包括高龄、女性和免疫力低下，并发症主要有PHN和HZO。高龄、前驱症状重、皮疹重、疼痛重或免疫力低下患者更易发生PHN。带状疱疹和PHN降低患者的生活质量并加重患者家庭及社会的经济负担。提高机体抵抗力是首要预防措施，接种带状疱疹减毒活疫苗可有效预防带状疱疹和PHN。
参考文献略。
来源:王官清,李晓霞.带状疱疹的临床流行病学及预防[J].中国皮肤性病学杂志,,32(11):-.
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