PHN的发生机制
《麻醉·眼界》杂志
带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹病毒感染较为常见的并发症，多见于中老年人群，且持续时间较长，严重影响到患者的身体健康和生存质量。请谈谈PHN的发生机制？
樊碧发教授：PHN是带状疱疹病毒感染常见的后期并发症，是由于水痘——带状疱疹病毒潜伏在DRG和三叉神经节中，大多数观点认为PHN发病与周围神经病变、中枢神经异常、精神因素有关。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘——带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，PHN是带状疱疹常见的后期并发症，好发于中老年及免疫力低下的患者，以顽固的持续性隐痛伴阵发性剧痛为临床特征，严重影响患者的身心健康。PHN与年龄呈正相关，60～70岁及70岁以上的老年人PHN的发病率分别高达65%～75%，小于40岁者少见。
水痘——带状疱疹病毒主要潜伏在背根神经节（DRG）和三叉神经节中，该疾病通常表现为沿神经走向分布、密集、红色的斑丘疹，并呈簇状样分布。由于该病毒感染了感觉神经系统，常常出现沿神经分布区域的疼痛，因此PHN属于较剧烈的顽固性疼痛，常导致患者寝食不安、生活质量低下，或有焦虑和抑郁。
PHN属于典型的神经病理性疼痛。通常以自发痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。疼痛性质多种多样，多为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，也可以多样疼痛并存。自发痛是指在没有任何刺激情况下，沿着皮疹分布区及附近区域出现的各种疼痛。痛觉过敏表现为，轻度的伤害性刺激（如轻微针刺试验）引起的剧烈而持久的疼痛反应，即对伤害性刺激的反应增强或延长。痛觉超敏现象则表现为，非伤害性刺激引发的剧烈疼痛，如皮肤接触衣物等轻微触碰或温度的微小变化，甚至声音、环境光线的变化等因素而诱发的疼痛。还有部分患者表现为感觉异常，在疼痛发生部位常伴异常感觉，常有紧束样感、麻木样、蚁行感样感觉，甚至有的患者出现顽固性剧烈瘙痒感。有时也会出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退等。
虽然PHN的发病机理目前尚不清楚，但大多数学者认为，PHN发病与以下三个方面有关：①与周围神经病变有关，主要表现为周围神经干炎症以及神经损伤后传导异常；②与中枢神经异常有关，主要表现为丘脑对疼痛调节环路的功能改变；③与精神因素有关。容易罹患PHN的患者通常为：①急性疼痛治疗不及时；②急性疼痛治疗及时但不规范；③机体抵抗力差；④中老年患者；⑤有基础疾病，肝肾功能、免疫功能低下患者；⑥病毒发展迅速，毒力强；⑦治疗时将重点放在治疗疱疹而非疼痛上。因此，当患者出现早期病毒感染时，疼痛科医生需给予足量的抗病毒、营养神经、改善神经代谢药物和止疼药，采取联合用药方式，并在规范治疗的基础上进行早期治疗，从而杜绝后遗症。
2关键词皮内注射联合经皮神经电刺激治疗PHN
《麻醉·眼界》杂志
目前临床常使用脊神经根射频、硬膜外镇痛，乃至脊髓电刺激等治疗带状疱疹神经痛，但上述方法均需要影像学技术引导，且操作者需要相当的操作经验，有一定限制。皮内注射不需要影像学引导，且操作简便，极易上手；经皮神经电刺激为常规的无创性治疗手段．两种技术在临床上均有开展，但联合治疗的相关研究数量不多。
樊碧发教授：皮内注射辅助经皮神经电刺激治疗PHN作为一种非常安全及有效的治疗方法，值得在临床上加以推广和应用。PHN的临床治疗及结果复杂多变，目前没有任何方法能满意地缓解疼痛，只能采取综合治疗缓解患者的剧烈疼痛，改善患者的生存质量。其治疗方式主要包括全身药物治疗、神经阻滞疗法、经皮电刺激、针刺疗法、射频热凝技术、脊髓电刺激、可编程泵植入技术和心理治疗等。
已有动物实验表明，皮内注射局麻药可直接阻滞神经末梢，将抑制信号传入神经中枢并重新整合，亦可通过皮内神经末梢，经上行轴浆流通道，逆行并阻滞脊神经节和交感神经节，抑制创伤或炎症所引起的痛觉过敏，同时抑制该神经节发出的神经元所支配区的切口痛和内脏痛。
经皮神经电刺激的镇痛机制相关文献提示，2赫兹（Hz）电刺激引起脑啡肽、内啡肽和内吗啡肽释放，而Hz电刺激引起强啡肽释放，采用2Hz和Hz交替出现的疏密波（2/Hz）可能导致四种阿片肽全部释放，能产生更好的镇痛效果。
目前，关于带状疱疹急性疼痛的治疗是有可循之路的，但对于PHN，尚无明确路径，病毒的破坏和机体的自我修复导致患者预后水平千差万别。由此可见，关于PHN的研究是远远不够的。皮内注射辅助经皮神经电刺激治疗PHN作为一种非常安全及有效的治疗方法，值得在临床上加以推广和应用，该方面的研究正在进行中。
3关键词多模式镇痛治疗PHN
《麻醉·眼界》杂志
PHN是困扰中老年人群的顽固性疼痛之一，如无有效控制疼痛的方法，一般病史均长达3～5年，导致患者情绪低落，生活质量低下，被称为“不死的癌症”。请结合您的临床经验分享如何运用多模式镇痛有效治疗PHN？
樊碧发教授：目前针对PHN的治疗，疼痛科医生应该首先搞清疼痛性质，明辨发病机制，针对疼痛机制进行治疗。同时也应该进行多模式镇痛，在首选无创性治疗方法，特别是药物治疗的同时，可以结合神经介入等非药物治疗的手段。除皮内注射辅助经皮神经电刺激治疗PHN的研究外，樊碧发教授的研究团队还观察了皮内注射联合口服药物治疗胸背部PHN的临床疗效和安全性。该研究团队采用数字表法将患者随机均分为两组，对照组（n=30）口服加巴喷丁、神经妥乐平和盐酸曲马多，观察组（n=30）在口服药物的基础上联合疼痛区域的皮内注射治疗，研究者采用视觉模拟评分（VAS）及睡眠质量（QS）综合评定治疗效果，记录并发症和不良反应的发生率。研究结果表明，皮内注射联合口服药物治疗胸背部PHN效果好，可以迅速缓解疼痛症状、改善患者睡眠质量,且安全性良好。
罹患PHN的患者由于长期受疼痛困扰，生活质量明显下降，常出现焦虑、抑郁情绪等，甚至有自杀倾向。目前针对PHN的治疗，疼痛科医生首先要明确疼痛性质，针对疼痛机制治疗，同时也应该进行多模式、多靶点镇痛，在首选无创性治疗方法，特别是药物治疗的同时，要适时结合神经介入等非药物治疗的手段。
医师简介
樊碧发教授
医院
全国疼痛诊疗中心主任
完整内容请见15期《麻醉·眼界》杂志
转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志治白癜风哈尔滨哪家医院好石家庄治疗白癜风医院
