近日Bangert博士等人在BrJDermatol发表Letter，报告了1例发生于白人小孩的少见大疱性疾病，特征表现为疱疹样皮炎样颗粒状-线性IgA沉积。
疱疹样皮炎（Dermatitisherpetiformis，DH）是一种明显瘙痒、对称分布的丘疱疹性皮肤病，主要累及四肢伸侧。DH是唯一在真皮乳头层有IgA颗粒状沉积的皮肤病，这可通过皮损周围皮肤的直接免疫荧光显微镜进行可视化观察。
目前已知有三种模式：（i）真皮乳头层显著的IgA颗粒状沉积；（ii）沿基底膜的IgA颗粒状-线性沉积；（ⅲ）沿基底膜的纤维性线性IgA条纹，在少数日本患者中有此描述。
DH被认为是麸质敏感性肠病（glutensensitiveenteropathy，GSE）的皮肤表现，且一些学者认为是由表皮转谷氨酰胺酶（epidermaltransglutaminase，eTG或TG3）的IgA自身抗体所致。
麸质敏感性肠病相关性抗原，即组织转谷氨酰胺酶（tissuetransglutaminase，tTG或TG2），与eTG有相当的同源性。由tTG至eTG的表位扩展可解释DH的发生发展。对于DH/GSE患者，1年以内的无麸质饮食可使疾病停止。尽管如此，仍有报告争论IgA在一般抗体及DH中抗eTG抗体的致病作用。
病例介绍患儿为6岁白人女孩，因双小腿多发瘙痒性大疱3月就诊。初诊考虑脓疱病，治疗无效，随后数月水疱缓慢进展为大疱，甚至出现深在、疼痛性溃疡（图1a）。入院时皮损已扩展至患儿手臂及腿部，无黏膜受累。
图1.（a）历经数月，患儿手臂、腿及臀部出现大疱性-溃疡性皮损；（b）予氨苯砜治疗后疾病停止进展，且皮损开始愈合，首诊的1年后未见疾病活动，溃疡愈合遗留瘢痕
皮损周围皮肤的直接免疫荧光显微镜见真皮表皮交界处有颗粒状-线性IgA沉积（图2a）。组织病例示真皮上层中性粒细胞浸润，伴初发的表皮下水疱形成。猴食管及人盐裂皮肤抗IgG、IgA抗体的间接免疫荧光显微镜检查阴性。IV型胶原及层粘连蛋白染色证明IgA沉积于基底膜的真皮侧，表现不符合线状IgA皮病。
图2.（a）患儿皮损周围皮肤的冰冻切片，抗IgA染色示连续的颗粒状IgA沿表皮真皮交界处沉积（异硫氰酸荧光素，绿色）（左上）；抗IgA（异硫氰酸荧光素，绿色）和抗eTG抗体（四甲基罗丹明异硫氰酸酯，红色）双染色未见IgA沉积与eTG共区域表达；（b）典型DH和GSE的对照患者见IgA沉积与eTG共区域表达（原始放大倍）
为明确排除线状IgA皮病、获得性IgA大疱性表皮松解症及大疱性红斑狼疮，遂分别行免疫印迹分析检测LAD-1、胶原蛋白VII（kDa）和胶原蛋白VII型的NC1域等检查，结果均为阴性。
此外，未检测到抗核抗体、抗dsDNA抗体及针对可提取性核抗原的抗体，此患儿不符合美国风湿病协会对系统性红斑狼疮的诊断标准。
GSE通常与DH相关，但通过此患者小肠组织切片已被排除。此外，酶联免疫吸附法反复测定抗tTG抗体（IgA和IgG）、抗肌内膜抗体（IgA）和抗麦醇溶蛋白（IgA和IgG）均为阴性。
有趣的是，在此病例中未见eTG（推测为DH的抗原），因直接免疫荧光显微镜检查未见IgA沉积与eTG共区域表达（图2a）。相反，临床典型的DH和GSE对照患者中，则表现出抗eTG的IgA抗体（图2b）。患儿血清的免疫印迹分析未见抗eTG的IgA。
治疗：予氨苯砜1mg/kg/d治疗及正常饮食后，疾病活动及时被控制（图1b）。1年后氨苯砜减量至停药，所有皮损愈合，部分遗留肥厚性瘢痕（图1b）。
讨论DH是唯一与IgA颗粒状沉积相关的水疱性皮肤病，这导致诊断DH的患者临床表现各异。在此，作者描述了1例严重的儿童大疱性疾病，其IgA沿着基底膜在真皮层颗粒状沉积。
同时，此病例也提出以下的诊断挑战：（i）临床表现为大疱性-溃疡性皮损，与典型DH的丘疱疹有明显区别；（ii）通过小肠活检排除了GSE的诊断；（iii）eTG及tTG未在靶抗原之列。
反复的间接免疫荧光显微镜阴性，强烈提示本病由免疫复合物所致，类似于DH。尽管如此，靶抗原仍未被成功鉴定。作者认为此病可能为DH未知抗原所致的罕见临床亚型，或为尚未定义的对氨苯砜反应的嗜中性大疱性自身免疫病。
本文来自丁香园。
编辑：费肥肥
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